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CONSIDERACIONES DE FEMI SOBRE EL PROYECTO DE LEY DE AMPLIACIÓN DE LA COBERTURA DE SALUD A TRAVÉS DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y CREACIÓN DEL FONASA, FORMULADAS EN LA COMISION DE HACIENDA INTEGRADA CON SALUD PUBLICA DE DIPUTADOS, EL DIA 27 DE MARZO DE 2007.

En el presente documento se formulan las principales consideraciones acerca de un Proyecto de Ley que, junto al de la descentralización de ASSE y al más recientemente conocido proyecto de ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, constituyen a juicio de la Federación Médica del Interior, los hechos políticos más importantes que se han generado durante los últimos meses en torno al anunciado proceso de reformas del sector salud.

Señalamos en primer lugar la dificultad que conlleva poder realizar un adecuado análisis de ambos proyectos de ley, el que hoy nos ocupa y el de la descentralización de ASSE, cuando recién hace muy pocos días tuvimos la oportunidad de conocer el marco normativo general al cual deberán ajustarse éstas dos disposiciones legales.
No obstante lo anterior, queremos dejar establecido de entrada que FEMI comparte plenamente el concepto propuesto en el enunciado del proyecto de ley, en cuanto a la conveniencia de que para procesar el cambio de modelo de financiamiento del sistema de la atención médica para nuestra nación, se adopte el camino de la ampliación de la cobertura de salud por parte de la Seguridad Social.
Modelo que en la actualidad se aplica en sistemas de salud de otros países y que es universalmente conocido como el “modelo de la seguridad social”.
En este sentido es de público conocimiento, y existen trabajos que así lo demuestran, que nuestra organización FEMI ha venido planteando desde hace bastante tiempo atrás la necesidad y la conveniencia de ampliar en forma progresiva el seguro de enfermedad del BPS, a los efectos de brindarle atención médica integral al 100% de la población.

Hecha esta primera definición de carácter general y conceptual en torno a este Proyecto de Ley, que consideramos de la mayor importancia y trascendencia para el futuro de la reforma planteada así como para el sector salud en su conjunto, pasaremos a realizar las siguientes consideraciones:

Se incorpora a la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) como institución proveedora del BPS de servicios de asistencia médica integral, para lo cual este organismo ha de celebrar contratos con ASSE a los efectos de que las personas que en el futuro sean beneficiarias del sistema, puedan optar entre afiliarse a una de las Iamc contratadas por el BPS o a ASSE.

Para poder dar cumplimiento con este planteo es absolutamente necesario que se defina en forma previa un marco legal que regule la competencia entre los prestadores públicos y privados proveedores del BPS de la referida asistencia médica.

En este sentido, debería establecerse además, a texto expreso que ASSE suscriba con el BPS un contrato que no lo coloque en una posición prevalente o dominante frente a las IAMC. Sería deseable que el contrato fuera el mismo que suscriben las IAMC entre las cuales no existe diferencia.

Como es conocido, en el régimen actual se establece el precio de la cuota que el BPS ha de abonar a las instituciones prestadoras, en un porcentaje del valor de la cuota promedio individual de cada Iamc. Porcentaje que en el momento actual se encuentra fijado en el 88.6% de la cuota promedio individual para los afiliados trabajadores activos, y entre el 95% y 100% de la cuota promedio individual para los afiliados pasivos con derecho a la cobertura.

En el nuevo régimen propuesto, de acuerdo al texto del Proyecto y por lo que nos fuera informado por las autoridades del MSP, el FONASA destinará el 94% de su recaudación para el pago de las nuevas cuotas, llamadas ahora cuotas salud, mientras que el 6% restante se aplicará con destino al pago de primas para aquellas instituciones que cumplan con determinadas metas de gestión. En este sentido, ha sido anunciado por las autoridades del MSP que en una primera etapa este 6% se adicionará al valor de la nueva cuota salud.

Por otra parte también ya es ampliamente conocido que el MSP ha construido un sistema de de franjas que toma en cuenta la edad y el sexo de las personas beneficiarias, a los efectos de estimar en función de estas dos variables, diferentes riesgos de enfermar de esas personas. Como contrapartida de esa estimación, tenemos que a las entidades responsables de asegurar la cobertura de la atención médica, se les abonarán primas con precios diferentes de acuerdo al perfil demográfico de su padrón de afiliados.
De esta forma y con este nuevo criterio se realiza una suerte de redistribución de la bolsa de dinero que destina el BPS para cubrir el seguro de enfermedad a sus beneficiarios.
Al llegar a este punto, debemos señalar que desconocemos y que no ha sido en ningún momento explicitado, qué criterios técnicos tomó en cuenta el MSP para determinar los diferentes valores de precios de cuotas salud que han sido anunciados, y realizar luego la redistribución del dinero.

Como consecuencia de este cambio de régimen parcial, a partir de la puesta en vigencia del nuevo régimen las instituciones de asistencia médica pasarán a percibir por sus afiliados, cuotas calculadas en base a dos criterios diferentes:

Por un lado y como contraprestación a la cobertura brindada a este convenio colectivo llamado ahora FONASA, un precio que es calculado en base a un criterio que si bien conocemos conceptualmente, insistimos que no ha sido explicado técnicamente.
Por otra parte y en contrapartida por el servicio que brindan al resto de sus afiliados (individuales y colectivos), seguirán percibiendo una cuota de valor único independiente de la edad y el sexo que tengan esas personas.

Es decir que para este último y amplio sector de afiliados seguirá vigente por ahora, el principio de la solidaridad intergeneracional (el joven paga por el viejo y el sano por el enfermo) sobre el que históricamente se sustentó la Asistencia Médica Colectiva en el Uruguay.

De manera tal que van a coexistir durante un tiempo que no podemos estimar pero que seguramente no va a ser corto, dos criterios diferentes para el cálculo del valor de las cuotas de asistencia médica.

Advertimos que esta situación va a acarrear importantes distorsiones en la gestión de las instituciones, y en muchos casos graves perjuicios económicos.

Se puede argumentar que el cambio propuesto está justificado por el hecho de que las nuevas categorías de precio se calculan de alguna manera asociadas al riesgo que asume cada institución en función de las características de edad y género de los afiliados de este convenio.
Si bien es admisible que esto sea así, debemos señalar que en este caso faltó estimar el riesgo que representa el resto de la masa de afiliados de esas mismas instituciones.
Por lo tanto no se conoce ni se tuvo en cuenta, si esas instituciones a las cuales se les estimó un “riesgo bajo” por la población asegurada a través del BPS, y que a su vez van a percibir un monto menor de dinero por tal concepto, no están absorbiendo simultáneamente un riesgo muy alto en el resto de sus afiliados.

Entendemos que un cambio de esta magnitud no puede hacerse tomando solamente una categoría de afiliados y sin tener en cuenta el resto de la población asegurada.
La lógica de cualquier institución aseguradora de riesgo, es que éste sea manejado en el “pool” de la población asegurada, cosa que no sucede en el sistema planteado.

De hecho operará un mecanismo de transferencias de fondos en el que las Iamcs del interior, de acuerdo a la información que disponemos, terminarán de alguna manera subsidiando a ciertas instituciones de la capital.

En el caso de las Instituciones de Asistencia Médica integrantes de FEMI, y a partir de la puesta en vigencia del nuevo sistema, más de la mitad pasarán a percibir una recaudación menor a la actual.
Un panorama por demás preocupante cuando además se trata de instituciones de asistencia médica del interior que, a diferencia de lo que ocurrió en Montevideo, lograron superar la crisis de los años 2002 y 2003 en base a un enorme esfuerzo de gestión, con un mínimo costo social y sin cierres de fuentes laborales.

Es así que cuando por fin se había logrado equilibrar nuevamente la gestión económica y financiera de las mismas, nos encontramos que el Estado, por la vía de un cambio en el sistema de fijación de precios, le impone ahora a 13 de nuestras empresas una reducción significativa de sus ingresos operativos.
En algunos casos la disminución de los ingresos por este cambio de régimen, significarán pérdidas de hasta un 7% de sus ingresos operativos totales. Pérdidas que para 6 instituciones de FEMI significará pasar a déficit o acentuar aún más un resultado negativo que en la actualidad ya vienen teniendo.
Como se comprenderá, esta situación no sólo pone en riesgo la calidad de asistencia que pueda ofrecer esa institución, sino que además pone en riesgo la viabilidad misma de la propia empresa.
En otros casos, esta viabilidad institucional inevitablemente va a pasar por ajustes salariales y por una reducción en el número de puestos de trabajo, todo lo que traerá aparejado un costo social y laboral que aún no estamos en condiciones de medir.

El cambio de un sistema de solidaridad intergeneracional por uno de seguro por riesgos, requiere de un proceso de transición con la suficiente flexibilidad, gradualidad y apoyos financieros para su implementación, que aseguren por un lado el éxito al objetivo propuesto, y al mismo tiempo eviten daños que pueden ser irreparables.

FEMI entiende que es absolutamente necesario plantear un régimen de transición que evite la injusta pérdida de recursos financieros a las que se verán enfrentadas un importante número de instituciones de asistencia médica del país.
En este sentido es que queremos dejar planteada una propuesta que a nuestro juicio permitiría recorrer un camino de transición más adecuado.
Se trata de una fórmula que, sin detener este proceso de reformas ni el cambio de régimen de cuota mutual a cuotas salud ajustadas según perfil demográfico que propone el gobierno, dé solución a una situación que además de injusta puede provocar daños irreparables al sistema de la asistencia médica colectiva y a la sociedad.
Para ello debemos referirnos a lo establecido por el artículo 8 de este mismo proyecto de ley. Mediante este artículo se le concede a la empresa pública ASSE un subsidio que entendemos no corresponde y que por otra parte colide con el Código Tributario uruguayo, concepto que en su momento desarrollará nuestro asesor legal.
A juicio de FEMI, estos recursos que provienen del sistema de la seguridad social y que tienen un destino específico para cobertura financiera de la salud de sus beneficiarios, deben ser volcados y aplicados con ese fin y no se deben desviar del mismo, cosa que estaría sucediendo de acuerdo a lo establecido por el artículo de referencia.
Entendemos que el sistema tiene allí una fuente de recursos financieros que debería utilizar y aplicar para resolver o contener la situación que veníamos analizando.
Concretamente queremos proponer la utilización de estos recursos excedentarios para la creación de un Fondo que, en la transitoriedad que necesariamente deben tener estos importantes cambios, atienda las situaciones de las instituciones más afectadas por el mismo. Si estos fondos no fueran suficientes, el Estado debería proveer los recursos complementarios.
Para ello sugerimos la creación de una comisión integrada por representantes del MSP, BPS y de las Iamcs, para que analicen en profundidad cada caso a los efectos de otorgar los apoyos financieros necesarios, en el marco de un compromiso de gestión a cumplir por las instituciones asistidas por ese Fondo.

3) En cuanto al precio de las cápitas y su forma de reajuste, sugerimos que se preserve mediante una norma de rango legal la existencia de un criterio, a través de fórmulas paramétricas, que garanticen la ecuación económico financiera del contrato entre las IAMC y el BPS.

Con respecto a una de las mayores incertidumbres que genera el proyecto, que es cómo se regula la posibilidad de cambio de un afiliado de una institución prestadora a otra, ya sea pública o privada, se prevé que la reglamentación determine su regulación. Entendemos aquí también absolutamente necesario la existencia de un precepto de rango legal que regule la libre elección y que se establezcan límites a dichos cambios, atendiendo precisamente a la propia característica de un sistema de seguro, que requiere la permanencia del asegurado durante un período, así como la de evitar la transferencia cuando el beneficiario padezca determinada enfermedad y pretenda atenderse en una institución diferente a la que haya contribuido.

FEMI apoya la propuesta del cambio del modelo de financiamiento de la atención médica del sistema por la vía de la ampliación de la ampliación de la cobertura integral de salud por parte de la Seguridad Social.
Considera imprescindible la incorporación al marco legal de la reforma de las normas que regulen la competencia entre los distintos prestadores.
Se debe conocer cómo se llegó a la determinación del valor de las cápitas para las distintas franjas de usuarios por concepto de edad y sexo.
Se debería establecer con rango legal el procedimiento de ajuste del valor de las cápitas.
Se debe crear el mecanismo de financiación para aquellas instituciones que por el cambio del valor de las cuotas mutuales vean reducidos sus ingresos operativos, para lo cual FEMI propone aplicar los fondos excedentarios previstos en el artículo 8 del Proyecto de Ley.
La ley debería consagrar el derecho a la libre opción del prestador, regulando los procedimientos de cambio entre instituciones.