CONSIDERACIONES DE FEMI ACERCA DEL PROYECTO DE LEY SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD. REALIZADAS EN LA COMISION DE HACIENDA INTEGRADA CON SALUD PUBLICA DEL SENADO, EL DIA 26 DE ABRIL DE 2007.
En esta exposición se formulan las principales consideraciones acerca de un Proyecto de Ley que, junto al de la Descentralización de ASSE y al de la Ampliación de la Cobertura de Salud a través de la Seguridad Social y Creación del FONASA, constituyen el marco jurídico general propuesto por el Poder Ejecutivo para la implementación de la reforma del sector salud.
A los efectos de ordenar esta presentación realizaremos en primer lugar un análisis del articulado del proyecto, siguiendo para ello el mismo orden establecido en el mismo. Posteriormente expondremos en forma resumida las principales consideraciones que FEMI considera relevante establecer, acerca de ciertos aspectos políticos y jurídicos que se encuentran contenidos en este proyecto de ley, así como en el resto del marco normativo de este proceso de reforma de la salud.
El análisis del articulado que a continuación se realiza no incluye la totalidad del mismo, dado que preferimos centrar nuestros planteos en aquellos artículos que nos merecen ciertos comentarios u observaciones que consideramos importante destacar frente a este cuerpo legislativo.
Capítulo I - Consideraciones Generales.
Artículo 3. Se establecen los principios rectores del SNIS. Señalamos que no están mencionados como principios el de la libre opción de elección del prestador, ni el de la solidaridad, ambos enunciados en la exposición de motivos.
Artículo 5. Establece como competencia del MSP aprobar las políticas conforme a las cuales se organizará y funcionará el SNIS.
Señalamos que la determinación de las políticas es competencia exclusiva e indelegable del Poder Ejecutivo actuando en acuerdo el Presidente de la República con un Ministro, con varios Ministros o en Consejo de Ministros, como prevé el artículo 168 de la Constitución de la República. Por consiguiente no compete al MSP la aprobación de las mismas.
Advertimos además, la superposición de competencias de control y fiscalización entre el MSP y la Junta Nacional de Salud (JNS) como surge de los literales “c” y “d” de este artículo 5º y de lo establecido por el artículo 23 literal “a” y 25 literal “d”.
Artículo 6. Se creará en el MSP un registro obligatorio de recursos de tecnología médica en los servicios de salud. Debería conocerse con mayor detalle qué se entiende por tal. De la forma como está redactado el segundo inciso de este artículo sólo sería para instituciones.
Se establece que toda nueva incorporación de tecnología deberá ser aprobada por el MSP. Téngase presente que no se refiere sólo a la tecnología de alto costo y complejidad sino a toda ella sin excepciones, lo que transforma al MSP en el controlador exclusivo del avance técnico y científico que se pueda producir en el país en esta materia.
Creemos que la importancia y complejidad que sin dudas tiene esta área de la medicina, amerita su tratamiento en un ámbito multidisciplinario que incluya la participación, además del MSP, de otras instituciones tales como Facultad de Medicina.
FEMI propone con esa finalidad, la creación de una Comisión Nacional de Tecnología Médica.
Artículo 7. Menciona la definición de una política nacional de medicamentos, indudablemente una de las áreas más sensibles para el sector salud. Advertimos que en este caso, y a diferencia de lo que el mismo proyecto establece para otros recursos tecnológicos y materiales también necesarios para la atención médica, los precios de los medicamentos quedan librados a las leyes de mercado y regulados en función de la oferta y la demanda, es decir sin regulación administrativa de los precios.
Capítulo II – Integración del SNIS.
Artículo 9. Determina quienes podrán integrar el SNIS.
De acuerdo a la redacción propuesta, entendemos que quedan fuera del Sistema el servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas y del Ministerio del Interior.
Artículo 11. Establece como preceptivo que las entidades públicas y privadas cuenten con órganos de control social de su gestión en los que estén representados sus trabajadores y usuarios.
Asimismo dispone que la reglamentación determinará la naturaleza y forma de integración de los mismos, según el tipo de entidad que se trate.
Señalamos que disposiciones de esta naturaleza y alcance, deben estar contenidas en una norma de rango legal. Los derechos y obligaciones de propietarios de una sociedad y sus responsables de dirección y administración deben estar claramente normatizados en leyes.
La cogestión con funcionarios y usuarios de forma preceptiva, entendemos que lesiona los derechos de estas empresas que optaron por organizarse de conformidad con las disposiciones actualmente vigentes, asumiendo sus propios riesgos, sus órganos de control internos y externos sin otro fiscalizador que sus propios dueños y el propio estado para ciertos puntos especialmente previstos en la ley.
Si bien las IAMC podrán decidir no ingresar al sistema y así mantener su actual régimen de funcionamiento, en la práctica ello es inviable por lo menos en el interior, por cuanto hoy las instituciones tienen prácticamente el 100% de sus ingresos por los afiliados colectivos que estarán cubiertos por el SNIS.
Por consiguiente no existe tal posibilidad de opción.
Artículo 13. No se comparte el criterio de que la integración al SNIS tiene el carácter meramente funcional por cuanto existe una restricción a la autonomía administrativa de las IAMC más la modificación de la titularidad de las entidades por el agregado de nuevos agentes de control.
Artículo 14. Dispone que la JNS celebrará convenios de gestión con cada una de las entidades prestadoras que se integren al SNIS. Convenios cuyo contenido y alcance desconocemos, dado que quedan librados los mismos a la reglamentación posterior.
A nuestro juicio lo que deberían suscribir la JNS con las instituciones, es un contrato con el objeto de prestar servicios asistenciales a las personas que opten por afiliarse a las mismas.
Los convenios de gestión suponen la obligación principal de obtener determinados resultados según indicadores, para ser acreedores a ciertos beneficios que se establecen en el respectivo acuerdo.
En los contratos a celebrarse con la JNS, cuyo objeto principal es la compra venta de servicios de asistencia médica, podría convenirse determinado tipo de obligaciones y condiciones de cumplimiento por parte de las prestadoras.
Por otra parte, en el mismo artículo se establece que cualquier incumplimiento a una de las obligaciones contractuales, habilitará a la JNS a suspender el pago de las cuotas a la institución prestadora.
Capítulo III – La Junta Nacional de Salud.
Artículo 22. Se crea la JNS como servicio descentralizado con personería jurídica y patrimonio propio.
Artículo 23. Establece los cometidos de la JNS.
En su literal “b” le confiere la administración del Seguro Nacional de Salud.
FEMI entiende que esta función de administración de los recursos financieros de todo el sistema debería mantenerse en el Banco de Previsión Social, tal como está previsto en el artículo 1º del proyecto de ley de creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA).
Existen múltiples razones para que la administración del Seguro la realice esta Institución, entre otras, la amplia experiencia y corrección que permanentemente ha observado en la gestión de los seguros de enfermedad de la ex Disse, posición que FEMI ha sostenido públicamente y que también fuera expresada en este Parlamento.
Artículo 24. Dispone que la Dirección de la JNS estará a cargo de un Directorio y determina los mecanismos de designación e integración del mismo.
Debemos señalar que en lo que respecta a la designación de los representantes de los prestadores, usuarios y trabajadores, el procedimiento no se ajusta a lo que establece el artículo 187 de la Constitución de la República. Por lo tanto consideramos que la solución es inconstitucional.
Artículos 25 y 26
Mediante estos artículos se le confiere al Directorio de la JNS y a su Presidente, una serie de atribuciones que a juicio de FEMI son excesivas y que comentaremos al final de esta exposición.
Capítulo IV – Red de Atención de Salud.
Artículo 35 y 36. Definen la existencia de delimitaciones territoriales y la conformación de redes de atención en salud.
Se debe conocer con más profundidad ambos conceptos. La articulación de las redes territoriales es muy inespecífica y no se conocen sus alcances, así como los derechos y obligaciones que tendrán las instituciones prestadoras.
Artículo 37. Se prevén las posibles contrataciones entre distintas entidades públicas y privadas integrantes del SNIS.
Nuevamente aparece aquí el concepto de fuerte contralor por parte de la JNS así como el de aplicar sanciones económicas importantes ante cualquier incumplimiento.
Capítulo V – Cobertura de Atención Médica.
Artículo 42. Se respeta la continuidad de otros organismos competentes en cuanto a las prestaciones económicas correspondientes a enfermedad, accidentes de trabajo y otras contingencias relacionadas con la salud.
En este sentido entendemos que debería preverse la forma de integración al SNIS de las Cajas de Auxilio reguladas por el Decreto Ley 14.407.
Capítulo VI – Usuarios del SNIS.
Artículo 44. A los efectos de darle un marco de garantías a los prestadores y a los usuarios, entendemos que los principios que rijan el régimen de movilidad de los usuarios dentro del sistema debería estar contemplado en la ley y no dejarlo librado totalmente a la reglamentación.
Artículo 47. Establece para los usuarios el deber de participar en el control social de la gestión de los servicios de salud, lo cual entendemos es inconstitucional, siendo suficiente lo previsto en el artículo 4 literal e) que promueve, no impone, la participación de usuarios en el sistema.
Capítulo VII – Financiamiento del SNIS.
Artículo 48. Determina el pago de una cuota salud como contraprestación a las instituciones prestadoras del SNIS. Entendemos que debería establecerse una paramétrica u otro medio de garantizar la ecuación económico financiera de estas instituciones.
Artículo 57. Determina que las personas con ingresos menores a 2.5 bases de prestación contributiva y sus hijos menores de 18 años, también serán usuarios del SNIS y tendrán derecho a la cobertura de atención integral por parte del prestador que la JNS les asigne.
Entendemos que se establece un trato discriminatorio con este sector de la población, al limitarse su derecho a elección.
De esta forma culminamos este primer comentario sobre el articulado del proyecto de ley que hoy nos convoca, y que entendimos pertinente formular en esta instancia.
No obstante, el análisis y los comentarios de orden jurídico sobre este proyecto son mucho más extensos y habrán de ser presentados a los integrantes de estas dos comisiones en un documento que será entregado en el correr de los próximos días.
De todas maneras, nos acompaña en la delegación nuestro asesor jurídico a los efectos de que luego de finalizada esta exposición, pueda ampliar aquellos aspectos que Uds. consideren de interés sobre lo expuesto hasta ahora.
Finalmente, expondremos en forma resumida los principales conceptos que FEMI considera relevantes establecer acerca de ciertos aspectos políticos y jurídicos contenidos en este proyecto de ley.
Primero: la Federación Médica del Interior, sus médicos y sus instituciones, reafirman su identificación y compromiso con el propósito de implementar un Sistema Nacional Integrado de Salud para brindar asistencia médica integral a toda la población del país, con la participación y articulación de prestadores públicos y privados.
Segundo: Señalamos como inconveniente y vemos con preocupación:
